Врач-уролог.Клиника урологии.Диагностика бесплодия.Лечение бесплодия.Медицинский центр урологии.Уролог-хирург.Лечение мужского бесплодия.Уролог-андролог.

 Варикоцеле-что это? Методы лечения.Тел: 8(495)654-66-61.

Варикоцеле является одной и самой частых причин мужского бесплодия. Распространенность варикоцеле достигает 15% среди всего мужского населения, а среди бесплодных мужчин – 40%. Приблизительно у 70% пациентов с вторичным бесплодием варикоцеле является главным этиологическим фактором. Понимание патофизиологии, лечения и результатов лечения варикоцеле за последние десятилетия значительно возросло.
История изучения проблемы варикоцеле уходит в глубину веков. Впервые о варикоцеле упоминается в трудах Celsius в первом веке нашей эры, он описал расширение вен мошонки и отметил связь варикоцеле с атрофией яичка. Позднее, в XIII веке, Ambroise Pare (1500-1590) описал эту сосудистую аномалию как содержащую «меланхоличную кровь». В 1856 году, Curling был первым связавшим варикоцеле с мужским бесплодием и отметил снижение «секреторной силы желез» при наличии варикоцеле. В двадцатом столетии многие хирурги доказали наличие взаимосвязи с «снижением выработки сперматозоидов» и последующим улучшением фертильности после коррекции варикоцеле. В 1955 году Tulloch первым показал результаты лечения бесплодия после оперативной коррекции варикоцеле. В настоящее время лечение варикоцеле является самой частой процедурой оперативного пособия при мужском бесплодии.
С патофизиологической точки зрения при варикоцеле происходят следующие изменения. В 1978 году Greenberg и соавт. не только выяснили, что варикоцеле связано с атрофией яичка, но и то, что эти изменения прогрессируют с годами. У бесплодных пациентов с варикоцеле выявлены снижение концентрации, подвижности сперматозоидов и аномалии морфологии. Варикоцеле также было связано с аномальными показателями тестостерона и фолликул – стимулирующего гормона. Множество теорий пытались объяснить причину нарушения сперматогенеза у бесплодных пациентов с варикоцеле. Наиболее принятой в настоящее время является теория «тепловой кастрации» - нарушение венозного оттока приводит к нарушениям теплообмена семенного канатика и местному повышению температуры в мошонке. Повышение температуры в свою очередь нарушает сперматогенез. Таким образом, одностороннее варикоцеле может оказывать влияние на теплообмен обоих яичек. Повышенная скротальная температура вызывает снижение синтеза тестостерона клетками Лейдига, повреждению термолабильных мембран герминативных клеток, снижению биосинтеза белка, нарушению транспорта аминокислот и нарушению функции и морфологии клеток Сертоли.
Другие теории хуже описывают влияние варикоцеле на сперматогенез, включая депривацию кислорода, сниженный венозный отток приводящий к нарушению выделения гонадотропинов из ткани яичек, и снижению содержания оксидантов в сперме. Allamaneni и соавт. продемонстрировали наличие связи между активными формами кислорода (АФК) эякулята и степенью варикоцеле. Авторы доказали, что повышение АФК наблюдается чаще у мужчин со 2 и 3 степенью варикоцеле чаще, чем у мужчин с 1 степенью варикоцеле. Еще одно последнее исследование выявило, что уровни оксидантов значительно выше в сперме бесплодных, чем в сперме здоровых мужчин. Эта работа показала, что варикоцеле значительно увеличивает уровень оксидантов в семени бесплодных пациентов, и то, что после лечения варикоцеле уровень оксидантов снижается. На самом же деле, обычно повреждение ткани яичка вызывается множеством механизмов, что в итоге и приводит к бесплодию. 

Понимание механизмов улучшения параметров семени и гормонов после лечения варикоцеле за последнее время значительно возросло. К примеру, было показано, что коррекция варикоцеле улучшает не только подвижность сперматозоидов, концентрацию и морфологию, но и специфические функциональные дефекты сперматозоидов. После лечения варикоцеле увеличивается способность сперматозоидов к пенетрации, оксидатные факторы (АФК) и фрагментация ДНК. После коррекции отмечается также улучшение уровней фолликул – стимулирующего гормона и тестостерона. Su и соавт. продемонстрировали значительное увеличение сывороточного уровня тестостерона с 319 ±12 до 409 ± 23 нг/дл после оперативного лечения варикоцеле. Cayan и соавт. также показали значительное снижение уровня фолликул – стимулирующего гормона с 15,21 мU/мл до 10,82 мU/мл после операции. В 1987 году, Kass and Belman [22], были первыми, кто показал увеличение объема яичка после перенесенного оперативного лечения варикоцеле. В итоге, частота наступления беременности после лечения варикоцеле увеличивалась, несмотря на отсутствие серьезных изменений спермограммы. Полагается, что улучшение функциональных факторов невозможно измерить рутинными методами, что и может объяснять такой положительный эффект.
В 1955 году Tulloch, был одним из первых хирургов, предложивших коррекцию варикоцеле у пациентов с азооспермией. Он продемонстрировал, что хирургическое лечение варикоцеле приводит к восстановлению сперматогенеза и последующее увеличение частоты наступления беременностей у пациентов с азооспермией. С тех пор, множество других работ подтвердили эти результаты. Matthews и соавт. показали, что у 55% мужчин с азооспермией и 69% мужчин с отсутствием подвижных сперматозиодов до лечения, после коррекции варикоцеле в эякуляте появляются подвижные формы. Kim and colleagues приводят данные об улучшении показателей спермограммы у мужчин с азооспермией с гистологически подтвержденными тяжелыми формами нарушения сперматогенеза. Некоторые авторы демонстрируют лучшие результаты оперативного лечения варикоцеле в отношении фертильности, при обнаружении сперматозоидов или сперматид в дооперационной биопсии яичка. Тем не менее, существуют работы, в которых показано редкое достижение значительного улучшения параметров эякулята у мужчин с необструктивной азооспермией после коррекции варикоцеле.
В настоящее время диагностика варикоцеле не представляет трудностей. Первично варикоцеле диагностируется при физикальном осмотре. Пациентов нужно осматривать в положении стоя и лежа. В ортостазе пациента нужно попросить выполнить пробу Вальсальвы для того, чтобы врач смог оценить обратный заброс крови. Дуплексное ультразвуковое исследование улучшает диагностику варикоцеле. С момента его внедрения в практику, использование таких методов, как венография, Допплеровская стетоскопия и радиоизотопных исследований значительно сократилось. Тем не менее, стоит отметить, что диагноз варикоцеле устанавливается при физикальном обследовании, и ультразвуковое исследование должно использоваться для дополнения и подтверждения результатов первичного осмотра. Большинство клиницистов могу согласиться с тем, что диагноз варикоцеле, установленный ультразвуковым исследованием, должен базироваться на том, что у пациента имеются расширенные до 2-3 мм вены семенного канатика и обратный венозный сброс при пробе Вальсальвы. В настоящее время отсутствуют стандарты и четкие критерии установления ультразвукового диагноза варикоцеле. Субклиническое варикоцеле не пальпируется при физикальном обследовании, но часто выявляется рентгенологически. Большинство авторов согласны с тем, что субклиническим считается варикоцеле менее 3 мм диаметром. В отношении клинической значимости субклинического варикоцеле всегда было много дебатов. Исследования показали, что субклиническое варикоцеле не имеет значимого влияния на фертильность, и что хирургическая коррекция субклинического варикоцеле не оказывает значимого улучшения фертильности. Рентгенологические методы исследования должны применяться только в спорных случаях или для диагностики рецидивного или персистирующего варикоцеле.

Несмотря на отсутствие единых подходов к определению показаний к оперативному лечению, Американская Урологическая Ассоциация рекомендует выполнение операции при варикоцеле у мужчин в случае наличия следующих четырех условий:
 

• Нормальная фертильность партнерши или потенциально излечимые факторы нарушения ее фертильности.  
• Подтвержденное бесплодие пары.
• Пальпируемое варикоцеле, или, в случае подозрения, выявленное по данным ультразвукового исследования.
• У партнера имеется один или более нарушенный показатель спермограммы.

  Мужчинам, имеющим варикоцеле и измененные показатели эякулята, планирующим зачатие ребенка в будущем, должна быть предложена коррекция варикоцеле. Подросткам оперативное лечение варикоцеле проводится в случае наличия болей в яичке или уменьшения объема яичка. Если у таких пациентов нет гипотрофии яичка, то нужно проводить ежегодное физикальное обследование и анализ эякулята. Эти пациенты и их семьи должны быть информированы о проблемах и противоречиях в подходе лечения варикоцеле у подростков.
В настоящее время существует несколько общепринятых хирургических доступа при выполнении варикоцелэктомии. Скротальный доступ первым был предложен в хирургическом лечении варикоцеле. В 1904 году, Hartman первым описал радиальную резекцию мошонки и наружную перевязку варикозно расширенных вен. В настоящее время скротальный доступ не применяется ввиду большого риска повреждения тестикулярной артерии и высокой частоты рецидивов. Применяется три основных хирургических доступа при лечении варикоцеле: паховый, подпаховый и ретроперитонеальный (схема 1.) Ретроперитонеальный доступ можно использовать открыто или лапароскопически. Каждый из этих доступов имеет свои достоинства и недостатки.
   Открытый ретроперитонеальный доступ (Palomo) подразумевает межмышечный доступ. Брюшина сдвигается медиально и семенные сосуды лигируются латеральнее мочеточника. Лапароскопический ретроперитонеальный доступ также описан с методикой сохранения и с методикой резекции артерии. По данным крупных исследований эффективность лапароскопического оперативного вмешательства не выше открытого, вследствие чего лапароскопия применяется редко.  
Паховый доступ (Ivanissevich) подразумевает произведение разреза выше наружного пахового кольца и рассечение наружной косой фасции. Можно выполнить 3-4 сантиметровый «мини» паховый разрез. Варикоцеле в этой области в основном представлено типичным сосудистым пучком, в котором артерия следует за, или прилегает к венам. Часто рядом присутствуют изолированные вены. Яичковая артерия прилегает к расположенной поверхностно крупной вене приблизительно в 50% случаев.
Подпаховый доступ не требует рассечения фасции и теоретически снижает болезненность и ускоряет заживление раны в послеоперационном периоде. В этой области вены имеют рассыпной тип строения, и требуется перевязка большого количества вен малого калибра. Hopps и соавт. в своей работе продемонстрировали, что внутренние сперматические артерии были окружены сопутствующими венами на подпаховом уровне в три раза чаще, чем при паховом доступе. Артерии на этом уровне оканчиваются, и случайное повреждение этих артерий вызывает высокий риск повреждения яичка. Chan and colleagues отметили 19 случаев повреждения тестикулярной артерии из 2102 выполненных ими микрохирургических варикоцелэктомий паховым доступом. Последующая атрофия яичек была отмечена лишь у одного пациента. Тем не менее, общий риск развития атрофии яичек был менее 1%

  Впервые о чрескожной эмболизации варикозно расширенных вен было сообщено в 1978 году. С тех пор эта методика претерпела множество модификаций. Чрескожная эмболизация варикозно расширенных вен семенного канатика в основном не является первичным методом лечения по причине высокой частоты рецидивов. Pryor and Howards показали, что успех операции достигается в 68%, принимая в расчет неудачные попытки первичного лечения и частоту рецидивов. Использование данной методики оперативного лечения оправдано в случаях рецидива варикоцеле, когда требуется проведение рентгенологического исследования.
С широким внедрением новых технологий в хирургическую практику оперативное пособие при варикоцеле также дополнилось некоторыми нововведениями. Хирургический микроскоп и интраоперационное использование Допплероского ультразвукового исследования значительно усовершенствовали хирургические методы лечения варикоцеле и как следствие результаты лечения. Главное преимущество микрохирургического метода перед простой хирургической техникой выполнения варикоцелэктомии заключается в значительном сокращении послеоперационных осложнений, таких как повреждение тестикулярной артерии, развитие гидроцеле, и рецидив варикоцеле. Частота развития гидроцеле после немикрохирургической операции варьирует от 3 до 39%, в то время как при использовании хирургического микроскопа такие осложнения редки . Эти результаты обусловлены возможностью более тщательного выделения и сохранения лимфатических сосудов. Частота рецидивов при использовании микрохирургической методики паховым доступом составляет 1 и 2% в сравнении с 9 и 16% при простой варикоцелэктомии паховым доступом. При выполнении стандартной варикоцелэктомии подпаховым доступом рецидив возникает в 5-20%.
Самыми частыми осложнениями после варикоцелэктомии являются развитие гидроцеле, рецидив варикоцеле и повреждение яичковой артерии. Частота развития этих осложнений напрямую зависит от выбора доступа и опыта хирурга. С внедрением микроскопа и интраоперационного Допплеровского исследования частота развития осложнений значительно снизилась.
Большинство исследований демонстрируют улучшение параметров эякулята после варикоцелэктомии. Однако в отношении частоты наступления беременности и фертильности данные противоречивы. Мета-анализ 22 исследований, включавших 2989 пациентов, перенесших варикоцелэктомию, показал следующие результаты. У 71 % пациентов отмечено улучшение показателей спермограммы после операции, а в 37% отмечено наступление беременности. Последний Кохрановский обзор оценивал все рандоминизированные контролируемые работы, посвященные оперативному лечению варикоцеле. Только три из восьми рандоминизированных контролируемых исследований включали пациентов с изменениями в спермограмме и пальпируемым варикоцеле. В этих работах оценивались результаты лечения 120 пациентов с варикоцеле, и 117 пациентов группы контроля. Анализ показал значительное увеличение частоты наступления беременности у партнерш пациентов после перенесенной варикоцелэктомии (36,4%) в сравнении с группой контроля (20%). Тем не менее, методологическое качество и статистическая сила данных работ были весьма слабыми.

Факторы, предсказывающие эффективность оперативного лечения всегда вызывали интерес у исследователей, поскольку могли определить группу пациентов с наиболее благоприятными результатами лечения. Marks и соавт. отметили четыре предоперационных фактора, связанных с повышенной частотой наступления беременности в послеоперационном периоде у партнерш: 1) малая степень атрофии яичка; 2) концентрация сперматозиодов более 50 млн; 3) подвижность сперматозиодов более 60%; 4) уровень сывороточного фолликул-стимулирующего гормоа менее 300 нг/мл. Kamal и соавт. показали, что в группе пациентов с количеством сперматозиодов более 5 млн/мл частота наступления беременности партнерши после коррекции варикоцеле составила 61 % в сравнении 8% в группе мужчин, у которых количество спермотозоидов было менее 5 млн/мл. Хотя ранние работы отмечали необходимость проведения преоперациооного стимулирующего теста с гонадотропин-релизинг гормоном для определения результатов микрохирургической варикоцелэктомии, в настоящее время исследователи доказали отсутствие необходимости этой методики .
Наша клиника в течение длительного времени занимается проблемами диагностики и лечения варикоцеле у мужчин с бесплодием. В данным разделе мы хотели привести собственный опыт по микрохирургичесой коррекции варикоцеле у мужчин с бесплодием. В нашей клинике 355 больным с патозооспермией и варикоцеле (средний возраст 34,5±8,3 года), из которых 204 – с левосторонним варикоцеле и 151 – с двухсторонним варикоцеле, после проведения ультразвуковой допплерографии сосудов мошонки, оценки гормонального статуса и анализа спермограммы была выполнена подпаховая микрохирургическая варикоцелэктомия слева под эпидуральной анестезией с последующим контрольным обследованием. У всех больных выявлена астенозооспермия, в 87% случаев сочетающаяся с тератозооспермией, а в 45% случаев – с олигозооспермией. Средняя разница в объеме между левым и правым яичком составила 12,3±3,8%. Средняя длительность операции составила 49±10,3 мин. В послеоперационном периоде увеличение количества активно-подвижных сперматозоидов отмечалось у 63,9% больных, улучшение морфологии – у 54,7%, наступление беременности – у 47,9%. Частота наступления беременности после микрохирургической варикоцелэктомии слева у больных с двухстороннем варикоцеле была почти 2 раза меньше, чем при одностороннем. Ближайшие и отдаленные послеоперационные осложнения отсутствовали. Наш опыт показывает необходимость выполнения двухсторонней операции у больных с двухсторонним варикоцеле. При контрольной допплерографии через 12 мес. послеоперационный рецидив выявлен у 2 (0,6%) больных.
Подводя итоги, следует сказать, что со времени первого упоминания о варикоцеле в первом веке, наше понимание патофизиологии, методов и результатов лечения значительно возросло. Доказанным считается отрицательное влияние варикоцеле на мужское бесплодие посредством множества механизмов, таких как подвижность сперматозоидов, морфологии и количества и повышения уровней АФК и частоты фрагментаций ДНК. Коррекции варикоцеле, как было показано, улучшает качество эякулята и частоту наступления беременности у партнерш. Методы лечения эволюционировали от скротальных методик до паховых и подпаховых методов с применением микроскопов и Допплеровоского ультразвукового исследования. Применение этих усовершенствований значительно снизили частоту развития интраоперационных осложнений и рецидива варикоцеле. Нам известны положительные результаты лечения варикоцеле у пациентов с азооспермией. По причине того, что варикоцеле является главной причиной мужского бесплодия в мире, неудивительно, что исследователи продолжают искать лучшие пути диагностики и лечения этой сосудистой аномалии.

Урологические заболевания

 Записаться на прием к урологу у метро Кузьминки возможно по телефону 921-75-99, ежедневно с 9.00-21.00. Перервинский б-р,д.21,кор.1. "Евромед С". Метро Марьино, Братиславская, Люблино
 Маршрутное такси № 657,68.   Из Капотни маршрутное такси № 412, 331. Из Люберец маршрут № 870, 315 до Белореченской улицы. Из Кузьминок маршрутное такси № 713Д до пересечения Новомарьинской улицы и Перервинского бульвара.

5% скидка Распечатайте купон с нашего сайта

Задайте свой вопрос на сайте Получите профессиональную консультацию!